Intakeformulier

Dit intakeformulier is bestemd voor afspraken met Martine Maertzdorf. Door het formulier vooraf in te vullen, kan het consult zo goed mogelijk worden voorbereid.

NB: Met het invullen en verzenden van dit formulier geeft u toestemming voor het aanmaken van een dossier. Uw gegevens worden verwerkt volgens de geldende AVG-richtlijnen.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Adres *

Beroep *

Postcode, woonplaats *

Mogelijke vorige beroepen

Telefoonnummer(s)

Sport / hobby

Medicijn gebruik *

Hoe heeft u over onze praktijk gehoord? *

De klacht

Wat is uw voornaamste klacht? *

Wanneer is deze klacht begonnen en hoe uit deze zich? *

Was er een aanleiding voor deze klacht? *

Is er een patroon in de klacht te ontdekken? *

Bent u bij een arts/specialist geweest? Zo ja, welke en wat zijn de conclusies? *

Zijn er bijkomende klachten? *

Overig welbevinden

Hoe voelt u zich in het algemeen? (Verdrietig, vrolijk, uitgerust, rusteloos, …) *

Zijn er momenten op de dag dat u extra moe bent? *

Wordt u ’s nachts vaak wakker? Zo ja, hoe laat ongeveer? *

Hoe is de stoelgang? Regelmatig/onregelmatig, frequentie: *

Wat is de kleur en consistentie van de ontlasting? *

Welke voeding en/of dranken bekomen u niet goed? *

Heeft u een bepaalde sterke voorkeur qua voeding? *

Rookt u? *

Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel? *

Gebruikt u drugs? Zo ja, hoeveel en welke? *

Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel? *

Zijn er familiaire ziekten (zoals hart- en vaatziekten, suikerziekte, huidaandoening). Zo ja, via wie? *

Zijn er nog andere zaken die van belang kunnen zijn? *

Voorgeschiedenis

Kunt u een kort overzicht maken van u ziekten, operaties, ongevallen, mogelijke zwangerschappen in uw leven? Kunt u ook grote gebeurtenissen in uw leven beschrijven? (Zoals: echtscheiding, overspannen, bijzondere reizen, etc.)